Định nghĩa: Phù là sự tích tụ dịch quá mức ở khoảng kẽ ngoài lòng mạch của cơ thể. Khoảng kẽ là khoang ngoài lòng mạch chứa dịch ngoại bào xung quanh các tế bào của mô. Phù toàn là một loại phù nghiêm trọng và phổ biến với biểu hiện phu nề các mô nằm sâu dưới da.
Các khoang dịch của cơ thể
Những biểu hiện liên quan:
- Sưng nề: Sự tăng kích thước bất thường tạm thời của các bộ phận hay các vùng của cơ thể nhưng không phải do sự tăng sinh tế bào (không nhất thiết là phù).
- Tràn dịch: Tích tụ quá mức dịch ở các khoang trong cơ thể
Sinh lý bệnh của phù:
Quy luật starling quyết định sự di chuyển của dịch qua màng mao mạch:
- Pc = áp lực thủy tĩnh của mao mạch.
- Pi = áp lực thủy tĩnh của khoang kẽ.
- πc = áp lực keo của huyết tương.
- πi= Áp lực keo của dịch kẽ.
- σ = hệ số thấm
Note: Áp lực thủy tĩnh đẩy dịch ra ngoài còn áp lục keo giữ dịch tại các khoang tương ứng. Vì vậy, Dịch di chuyển = Pnet = Kf [(Pc − Pi) − σ(πc − πi)]. Kf = Hệ số lọc thành mạch (Tính thấm mao mạch).
Phù—Lượng dịch ra ngoài mô kẽ quá mức thường gây ra bởi các nguyên nhân sau:
- ↑ áp lực thủy tĩnh mao mạch (↑ Pc : suy tim)
- ↓ áp lực keo huyết tương (↓ πc: Hội chứng thận hư, suy gan)
- ↑ tính thấm mao mạch (↑ Kf: nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng)
- ↑ áp lực keo dịch kẽ (↑ πi: tắc nghẽn hệ thống bạch huyết)
Biểu hiện lâm sàng của phù:
A. Nhìn:
- Bề mặt da nhẵn, bóng, căng và không có lông.
- Quan sát thấy phù mắt, mặt và cũng có thể phù ở bìu.
- Quan sát các dấu hiệu của viêm nếu có.
B. Sờ:
Ấn ngón tay cái trên nền xương khoảng 30s (tối thiểu 5s) - gây áp lực nén xuống tạo vết lõm (phù ấn lõm) và đợi khoảng 15s để cho phép vết lõm (nếu hình thành ) biến mất ở những vị trí:
- Mắt cá trong
- Trên mắt cá 5 cm
- Mặt trước thân xương chày.
- Xương sườn/ xương ức
- Trán (trong trường hợp phù toàn thân)
Thời gian hồi phục vết lõm:
- Ấn xuống da trên nền xương rồi bắt đầu bấm giờ đồng hồ.
- Chiếu đèn tiếp tuyến với vết lõm và chưa được gọi là phục hồi cho tới khi không còn bóng che xuất hiện ở đâu trên vết lõm.
- Giải thích kết quả: Trong phù cấp (thời gian < 3 tháng) liên quan tới giảm albumin, thời gian hồi phục vết lõm < 40s.
Chú ý: Dịch tích tụ ở những vùng phụ thuộc theo tư thế cơ thể, do đó các dấu hiệu có thể thường xuất hiện ở chân khi bệnh nhân ngồi và vùng xương cùng khi bệnh nhân nằm liệt giường.
C.Phù màng : Ấn hoặc kẹp da vùng thành bụng khoảng 5s và quan sát vết phù lõm. D. Kiểm tra phù bạch huyết (Dấu hiệu Stemmer): Cố gắng kẹp và nâng nếp da ở nền ngón chân thứ 2 (hoặc ngón giữa) - test : âm tính (nếu có thể kẹp hay kéo nếp da lên) và dương tính (nếu không thể kẹp hay kéo nếp da lên)
-
Âm tính: Theo dõi các nguyên nhân gây phù khác · Không sưng ở các ngón : gợi ý suy tĩnh mạch mạn tính. · Sưng ở các ngón: gợi ý CHF (congestive heart failure: suy tim sung huyết), hội chứng thận hư, xơ gan, …
-
Dương tính: phù bạch huyết
E. Gõ (trong cổ trướng/báng bụng):
- Dấu puddle (ứ đọng) (sử dụng ống nghe): 120-250 ml (cổ trướng nhẹ)
- Mạn sườn đầy/bè rộng: > 500 ml dịch
- Gõ đục thay đổi: > 1000-1500 ml dịch (cổ trướng vừa)
- Tiếng rung do dịch(fluid thrill)/tiếng sóng vỗ (fluid wave): >2000 ml dịch (cổ trướng nặng)
Mức độ phù:
A) Dựa trên độ sâu vết lõm và khoảng thời gian tồn tại vết lõm:
1+ : ≤ 2mm vết lõm biến mất nhanh. 2+ : 2-4 mm vết lõm biến mất trong 10-15 s 3+ : 4-6 mm vết lõm có thể kéo dài hơn 1 phút 4+ : 6-8 mm vết lõm có thể kéo dài hơn 2 phút
B) Dựa vào độ sâu vết lõm và thời gian và thời gian phục hồi (đàn hồi trở lại)
1+ : 2 mm vết lõm phục hồi ngay lập tức. 2+ : 4 mm vết lõm phục sau vài giây. 3+ : 6 mm vết lõm phục hồi sau 10-12 s 4+ : 8 mm vết lõm phục hồi sau > 20 s
C) Mức độ nghiêm trọng của phù ấn lõm 2 bên:
1+ (nhẹ): cả 2 bàn chân/mắt cá chân. 2+ (trung bình): cả 2 bàn chân + cẳng chân, bàn tay hay cẳng tay. 3+ (nặng): phù ấn lõm cả 2 bên bao gồm cả bàn chân, chân,tay và mặt.
Các loại dịch phù:
- Dịch thấm
- Dịch tiết
- Bạch huyết
Nghèo protein (< 30 g/l) Nghèo tế bào Giàu Protein (>30 g/l) giàu tế bào Giàu protein Phù ấn lõm Phù ấn không lõm Phù ấn không lõm
Phân loại và nguyên nhân gây phù:
- Phù không lõm/rắn:
- Myxedema (phù niêm): phù toàn thân (suy chức năng tuyến giáp) và vùng trước xương chày(bệnh graves hay basedow)
- Phù bạch huyết: nguyên phát/thứ phát.
- Phù Qincke (phù loạn thần kinh mạch) và nổi mày đay’
- Xơ cứng bì Lưu ý: phù ấn không lõm thường là phù khu trú nhưng phù toàn thân có thể tìm thấy trong trường hợp phù niêm (myxedema) toàn thân và nổi mày đay toàn thân (quá mẫn cảm với thuốc).
Phân biệt phù bạch huyết:
Theo nguyên nhân:
- Phù bạch huyết tiên phát: Thay đổi hoặc thiếu hệ thống thu nhập nhận và vận chuyển bạch huyết.
- Bệnh Milroy (phù bạch huyết bẩm sinh type I): xuất hiện ngay lúc sinh hoặc sau sinh.
- Bệnh Meige (phù bạch huyết bẩm sinh type II): phát triển muộn
- Phù bạch huyết dậy thì: thời hạn khác với 2 hội chứng miêu tả ở trên, khởi phát sớm và kết thúc lúc cho đến 35 tuổi
- Phù bạch huyết muộn (tardum) : cũng giống như phù bạch huyết dậy thì nhưng khởi phát sau 35 tuổi.
- U bạch huyết
- Phù bạch huyết thứ phát:
- Nhiễm trùng: Filariasis(giun chỉ),viêm mô tế bào tái phát, Lymphogranuloma venereum (bệnh Nicolas - favre - viêm hạch bạch huyết hoa liễu), Scrofula (lao hạch) (TB hạch lympho)
- Viêm: SLE (systemic lupus erythematosus):lupus ban đỏ hệ thống , viêm khớp dạng thấp, Viêm khớp vảy nến, xơ hóa sau phúc mạc, viêm da mạn tính.
- Bệnh lý ác tính
- Phẫu thuật: cắt bỏ hạch bạch huyết, phẫu thuật tuyến tiền liệt, tử cung hay cổ tử cung, phẫu thuật tái tạo động mạch.
- Xạ trị.
Theo tuổi:
- Lúc sinh: đẻ non , hội chứng dải màng ối ,bệnh Milroy
- Trẻ em (<10 tuổi): bệnh Meige , Hội chứng Turner
- 10-30 tuổi: bệnh Meige , nhiễm trùng hiếm.
- 30-50 tuổi: phù bạch huyết tiên phát không rõ nguyên nhân (Kinmonth)
- Sau 50 tuổi: bệnh ác tính
Theo vị trí:
- Chi trên: ung thư vú, phẫu thuật/điều trị xạ trị ung thư vú, trẻ sơ sinh, hội chứng turner
- Chi dưới: phù bạch huyết bẩm sinh /dậy thì / muộn, phù bạch huyết thứ phát khác.
Phù bạch huyết Phì mỡ (tích tụ mỡ) Ảnh hưởng cả nam và nữ Thường chỉ ảnh hưởng ở nữ Nguyên nhân: suy năng hệ bạch huyết Nguyên nhân: tích tụ mỡ bất thường Không tăng nguy cơ bầm tím Dễ bầm tím Kết cấu tổ chức da rắn chắc Kết cấu tổ chức da bình thường Bao gồm cả bàn chân Ít xảy ra ở bàn chân Dấu hiệu Kaposi-Stemmer (+) Dấu hiệu Kaposi-Stemmer (-)
Nguyên nhân phù ấn không lõm:
- Thông thường, loại phù này chứa protein, thứ ảnh hưởng áp lực hút dịch vào khoang ngoại bào.
- Trong phù niêm (myxedema), đây là loại phù xâm nhiễm với sự lắng đọng chất nhầy dưới da(chất nhầy chứa nhiều acid polysaccarid ưa nước)
- Trong phù bạch huyết, cũng gây sự tắc nghẽn dòng bạch huyết ngoài ra dịch phù giàu protein
Phù ấn lõm:
- Nguyên nhân:
- Suy tim
- Giảm albumin huyết
- Suy tĩnh mạch, tự phát(vô căn)
- Bệnh gan
- Thuốc (giãn mạch, Androgenic)
Phần lớn phù ấn lõm phụ thuộc vào vị trí cơ thể và thế giới tự nhiên. Phù ấn lõm thường xuất hiện ở đôi chân và cặp tay.